Al Ministero dello sviluppo economico - Direzione generale per il mercato, la concorrenza, il consumatore, la vigilanza e la normativa tecnica - Divisione XIV
via Sallustiana, 53 - 00187 – Roma
PEC: dgmccvnt.div14@pec.mise.gov.it

Il sottoscritto ________________________________________ nato a ________________________________________ , il ____________________,
residente a ________________________________________ in ________________________________________ in
qualità di ________________________________________ (1) ________________________________________ dell’Organismo
________________________________________ (2) ________________________________________ con sede in
________________________________________ , codice fiscale
________________________________________ , partita IVA ____________________, indirizzo di posta elettronica ________________________________________ , indirizzo di posta elettronica certificata
________________________________________ , iscritto presso la C.C.I.A.A. di ______________________________ , al n. ________________ ,
CHIEDE
Il rilascio del ________________________ (3) ________________________ ai fini della notifica ai sensi dell'art. 47 del regolamento (UE) n.305/2011 quale ________________________ (4) ________________________ per le seguenti specifiche tecniche armonizzate:

o norme di prova, estensione dei risultati di prova, classificazione ai sensi dell'Allegato V parte III del Regolamento (UE) n.305/2011 nel settore della ________________________ (6) ________________________

Il sottoscritto dichiara di essere in possesso dei requisiti fissati, per gli organismi notificati, dal Regolamento (UE) n.305/2011, nonché da quelle contenute nel decreto legislativo di adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento citato, di essere competente a svolgere le attività per le quali chiede la notifica e si impegna, sotto la propria personale responsabilità, ad operare nel rispetto delle condizioni stesse e delle prescrizioni impartite dalle Amministrazioni competenti. Le attività saranno svolte nella sede di ________________________ (7) ________________________ e nelle unità locali/sedi secondarie di ________________________ (7) ________________________ .

Consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate all’art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, DICHIARA che tutti gli atti allegati alla presente istanza sono conformi agli originali.

La richiesta di autorizzazione e notifica è effettuata:
☐ ai sensi dell’articolo 11 del presente decreto, sulla base di uno o più certificati di accreditamento, di seguito elencati:
________________________________________
o in alternativa (solo nei casi previsti dall’articolo 8, comma 4)
☐ ai sensi dell’articolo 12 del presente decreto; a tal fine si allega la documentazione di cui all’Allegato B dello stesso.

Data ________________________

Firma ________________________ ________________________

1. 1. Titolare, legale rappresentante
   2. Indicare la ragione sociale
   3. Specificare se prima autorizzazione, estensione dell'autorizzazione, ulteriore autorizzazione, rinnovo dell'autorizzazione. Nel caso di Rinnovo dell’autorizzazione nelle successive tabelle sono anche indicati gli estremi e le date di scadenza precedenti dei decreti di autorizzazione, indicando, altresì, la data di scadenza della Notifica (NANDO).
   4. Specificare la funzione dell’Organismo, ai sensi dell’Allegato V, punto 2, del Reg.(UE) 305/2011: 1) Organismo di certificazione del prodotto, 2) organismo di certificazione del controllo della produzione in fabbrica, 3) laboratorio di prova.
   5. Solo per laboratori di prova, indicare se si intende avvalersi di tale facoltà e, in caso affermativo, allegare documentazione esplicativa riguardante le ragioni tecniche, economiche o logistiche.
   6. Specificare se reazione al fuoco; resistenza al fuoco; comportamento in caso di incendio esterno; assorbimento del rumore; emissioni di sostanze pericolose.
   7. Indicare la sede principale dell'organismo e quelle eventuali secondarie in cui si svolgono attività tecniche di valutazione e verifica della costanza della prestazione, così come risultante dalla Certificazione della C.C.I.A.A.

Qualora l’istanza riguardi prodotti per i quali risultino rilevanti i requisiti base per le opere n. 1 e 2, copia dell’istanza e del supporto informatico, dovranno essere anche trasmesse ai seguenti indirizzi:

Ministero delle Infrastrutture e Trasporti - Consiglio Superiore dei Lavori Pubblici - Servizio Tecnico Centrale – Divisione Tecnica 1
Via Nomentana, 2 - 00161 ROMA
PEC: cslp.div-tecnica1@pec.mit.gov.it

Ministero dell’Interno - Dip.to dei Vigili del Fuoco, del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile - Direzione Centrale Prevenzione e Sicurezza Tecnica – Ufficio di Coordinamento Autorizzazioni, Notifica e Controllo Largo S. Barbara 2– 00178 ROMA
PEC: prev.autorizzazioni@cert.vigilfuoco.it